医疗器械网络销售类型

口自建类  ●入驻类

联系人

姓名

身份证类型

证件号

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唐付春

居民身份证

3209221989********

1971710****

＼

107566138@qq.com

主体信息

企业名称*

岳阳市岳阳楼区南湖誉峰老百姓健康药房 (个人独资)

住所*

湖南省岳阳市岳阳楼区三眼桥街道金阳巷58号南湖誉峰108

社会信用代码*

91430602MAD563UA9T

经营场所或生产场所*

湖南省岳阳市岳阳楼区三眼桥街道金阳巷58号南湖誉峰108

库房地址*

无

主体业态*

●医疗器械零售           口医疗器械批零兼营

口医疗器械生产（经营）   口医疗器械批发

医疗器械生产（经营）许可 证或备案凭证编号

湘岳药监械经营备20230324号

湘岳药监械经营许20230207号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围*

二类经营范围（新版）： 07-01;07-03;08-04;08-05;08-06:08-07:09-01;09-02;09-03;09-04;09-05:10-04:14-01:14-09:14-10:14-14;14-13 ;14-16;15-06;17-10:18-01:19-04;20-02;20-03;21-06;22-02;22-11;6840-体外诊断试剂(诊断试剂不需要低温冷藏运输贮存)

二类经营范围（新版）：

09-01-电疗设备/ 器具;14-01-注射、穿刺器械;14-02-血管内输液器械;14-08-可吸收外科敷料(材料) ;14-10-创面敷料;

法定代表人*

唐付春

企业负责人*

刘碧玉

网站信息

（自建类）

网站名称*

百寿健康；饿了么网上订餐；京东到家

网络客户端应用程序名

百寿健康；饿了么；京东到家

网站域名*

baishoujiankang.com;ele.me;

网站IP地址*

103.37.142.164;124.251.14.119;106.39.164.187

服务器存放地址*

北京市大兴区瑞合西二路6号院2号楼；北京市大兴区西红门镇北兴路东段2号星光影视园1号楼；北京市通州区盛景中街38号

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证号

百寿健康

（粤）网械平台备【2020】第00014号

京东到家

（沪）网械平台备【2018】第0002号

饿了么网上订餐

（京）网械平台备【2018】第0004号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                        法定代表人(负责人)签字：

                                                     单位盖章

年 月 日