医疗器械网络销售类型

口自建类  ●入驻类

联系人

姓名

身份证类型

证件号

电话

传真

电子邮件

陈国安

居民身份证

432325********2012

177****1943

＼

107566138@qq.com

主体信息

企业名称*

临湘市欣宇老百姓健康药房

住所*

湖南省岳阳市临湘市云湖街道长盛西路河西南路5栋106、107门面

社会信用代码*

91430682MACPA56WXM

经营场所或生产场所*

湖南省岳阳市临湘市云湖街道长盛西路河西南路5栋106、107门面

库房地址*

无

主体业态*

●医疗器械零售           口医疗器械批零兼营

口医疗器械生产（经营）   口医疗器械批发

医疗器械生产（经营）许可 证或备案凭证编号

湘岳药监械经营备20230250号

湘岳药监械经营许20230156号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围*

二类新版: 01-08;06-13;07-02;07-03;07-05;07-10;08-03;08-04;08-05;08-06;08-07;09-01;09-03;09-04;09-05;09-08;14-01;14-05;14-06;14-09;14-10;14-11;14-13 ;14-16;15-02;15-03;17-10;18-01;18-05:18-06;19-01;20-01;20-02;20-03;22-11;22-14;6840-体外诊断试剂(诊断试剂不需要低温冷藏运输贮存);

三类新版:

09-01-电疗设备/ 器具;14-01-注射、穿刺器械:14-02-血管内输液器械:14-08-可吸收外科敷料(材料):14-10-创面敷料;16-06-眼科矫治和防护器具;

法定代表人*

陈国安

企业负责人*

刘碧玉

网站信息

（自建类）

网站名称*

百寿健康；饿了么网上订餐；京东到家

网络客户端应用程序名

百寿健康；饿了么；京东到家

网站域名*

baishoujiankang.com;ele.me;http://jddj.com

网站IP地址*

103.37.142.164;124.251.14.119;106.39.164.187

服务器存放地址*

北京市大兴区瑞合西二路6号院2号楼；北京市大兴区西红门镇北兴路东段2号星光影视园1号楼；北京市通州区盛景中街38号

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证号

百寿健康

（粤）网械平台备【2020】第00014号

京东到家

（沪）网械平台备【2018】第0002号

饿了么网上订餐

（京）网械平台备【2018】第0004号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                        法定代表人(负责人)签字：

                                                     单位盖章

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