医疗器械网络

销售类型*

                 □  自建类        ☑  入驻类

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

管丽丽

居民身份证

421023********8520

139****1181

346555570@qq.com

主  体

信  息

企业名称*

湖南东陵楚济堂医药连锁有限公司冷水铺店

住  所*

湖南省岳阳市岳阳楼区花果畈路281号

社会信用代码*

91430602MA4R7A661W

经营场所或生产场所*

湖南省岳阳市岳阳楼区花果畈路281号

库房地址*

无

主体业态（可多选）*

□医疗器械生产  □医疗器械批发

☑医疗器械零售  □医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号*

湘岳药监械经营许20200057号 /

湘岳药监械经营备20200149号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

无

经营范围*

II类新版经营范围:01;06;07;08;09;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21;22:6840:6840-体外诊断试剂(非冷藏冷冻);

III类新版经营范围:01:06,09:14:16:18:20,21:22:6840;6840-体外诊断试剂(冷藏冷冻),6840-体外诊断试剂(非冷藏冷冻):

法定代表人*

薛建军

企业负责人*

薛建军

网站信息

（自建类）

网站名称*

/

网络客户端应用程序名

/

网站域名*

/

网站IP地址*

/

服务器存放地址*

/

非经营性互联网信息服务备案编号*

/

电信业务经营许可证编号

/

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*

美团

(粤)网械平台备字(2020)第00014号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                                  法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

                                         年   月    日