医疗器械网络

销售类型*

                □ 自建类       ☑ 入驻类

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

管丽丽

居民身份证

421023********8520

139****1181

346555570@qq.com

主  体

信  息

企业名称*

湖南东陵楚济堂医药连锁有限公司维益家园店

住  所*

岳阳经济技术开发区白石岭路以西、

王家畈路以南中天维益家园6栋115室

社会信用代码*

91430600MA4QG1817T

经营场所或生产场所*

岳阳经济技术开发区白石岭路以西、

王家畈路以南中天维益家园6栋115室

库房地址*

无

主体业态（可多选）*

□医疗器械生产  □医疗器械批发

☑医疗器械零售  □医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号*

湘岳药监械经营许20190034号 /

湘岳药监械经营备20190034号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

无

经营范围*

II类新版经营范围:01-08:06-13:07-02:07-03:07-05;07-10:08-03:08-04:08-05;08-06;08-07;09-01;09-03:09-04;09-05:09-08;14-01;14-05;14-06;14-09;14-10;14-11;14-13 :14-16;15-02;15-03:17-10;18-01;18-05;18-06;19-01;20-01;20-02;20-03;21-06;22-11;22-14;6840-体外诊断试剂(诊断试剂不需要低温冷藏运输贮存)::

III类新版经营范围:16-06-眼科矫治和防护器具;14-08-可吸收外科敷料(材料);14-01-注射、穿刺器械;09-01-电疗设备/器具;

法定代表人*

薛建军

企业负责人*

薛建军

网站信息

（自建类）

网站名称*

/

网络客户端应用程序名

/

网站域名*

/

网站IP地址*

/

服务器存放地址*

/

非经营性互联网信息服务备案编号*

/

电信业务经营许可证编号

/

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*

美团

(粤)网械平台备字(2020)第00014号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                                      法定代表人（负责人）签字：

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                                         年   月    日