医疗器械网络销售类型

□自建类  ■入驻类

联系人

姓名

吴擒虎

证件类型

居民身份证

证件号码

43068119830115****

电话

150****9991

传真

电子邮件

主体

信息

企业名称

汨罗市眺悦眼镜店

所属地区

湖南省岳阳市汨罗市

住  所

湖南省岳阳市汨罗市归义镇窑洲社区十三组 26 号

社会信用代码

91430681MA7HPKRE2C

经营场所或生产地址

湖南省岳阳市汨罗市归义镇窑洲社区十三组 26 号

库房地址

无

主体业态（可多选）

□医疗器械生产  □医疗器械批发

■医疗器械零售  □医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号

湘岳药监械经营许 20220170 号

互联网药品信息服务 资格证书编号

经营范围

旧版：6822；新版：16-06-眼科矫治和防护器具；

法定代表人

吴擒虎

企业负责人

李品

网站

信息

网站名称

美团网；饿了么；京东到家

网络客户端应用程序名

美团网；饿了么；京东到家

网站域名

***

网站 IP 地址

***

服务器存放地址

非经营性互联网信息服务备 案编号（自建类必填）

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称

（入驻类必填）

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号

（入驻类必填）

上海拉扎斯信息科技有限公司

（沪）网械平台备字[2018]第 00004 号

北京三快科技有限公司

（京）网械平台备字[2018]第 00004 号

上海京东到家友恒电商信息技术有限公司

（沪）网械平台备字【2018】第 00002 号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律 法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章

年  月   日