医疗器械网络销售类型

口自建类  ●入驻类

联系人

姓名

身份证类型

证件号

电话

传真

电子邮件

刘山青

居民身份证

430603198607******

137****2223

＼

107566138@qq.com

主体信息

企业名称*

岳阳市岳阳楼区白杨坡老百姓健康药房(个人独资)

住所*

岳阳市岳阳楼区三眼桥办事处李家冲白杨坡路307号

社会信用代码*

914306026962163439

经营场所或生产场所*

岳阳市岳阳楼区三眼桥办事处李家冲白杨坡路307号

库房地址*

无

主体业态*

●医疗器械零售           口医疗器械批零兼营

口医疗器械生产（经营）   口医疗器械批发

医疗器械生产（经营）许可 证或备案凭证编号

湘岳药监械经营备20220071号

湘岳药监械经营许20220078号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围*

二类：新版:07-01;07-03;08-04;08-05;08-06;08-07;09-01;09-02;09-03;09-04;09-05;10-04;14-01;14-09;14-10;14-14;14-13 ;14-16;15-06;17-10;18-01;19-04;20-01;20-02;20-03;21-06;22-02;22-11;6840-体外诊断试剂(诊断试剂不需要低温冷藏运输贮存);

三类：新版:09-01-电疗设备/器具:14-01-注射、穿刺器械;14-02-血管内输液器械;14-08-可吸收外科敷料(材料);14-10-创面敷料;16-06-眼科矫治和防护器具

法定代表人*

刘山青

企业负责人*

刘碧玉

网站信息

（自建类）

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

网站名称*

饿了么；百寿健康；京东；京东到家；抖店、抖音电商

网络客户端应用程序名

饿了么；美团、美团外卖APP—看病买药、美团微信小程序—买药、美团买药微信小程序；京东APP、京东健康APP、京购小程序、京东健康小程序、京喜小程序、M站；京东到家；抖音(含抖音极速版、抖音火山版、抖音商城版、抖音盒子等关联版本)-抖音电商

网站域名*

***

网站IP地址*

***

服务器存放地址*

上海宝山区铁山路69号吴淞科技园2号&3号楼7；北京市大兴区瑞合西二路6号院2号楼；北京市大兴区林校南路3号；北京市海淀区永丰路28号中国电信大楼；河北省廊坊市开发区楼庄路100号中国联通华北基地；北京市通州区宋庄镇徐尹路与富壁路交叉口汇天云端产业园汇天云端数据中心；北京市通州区盛景中街38号； 北京市朝阳区酒仙桥路10号恒通商务园B28楼B座、北京市朝阳区来广营中路甲一号朝来高科技产业园18号院12号楼2层

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称

医疗器械网络交易服务第三方

平台备案凭证编号

上海京东到家友恒电商信息技术有限公司

（沪）网械平台备字[2018]第 00002 号

上海格物致品网络科技有限公司

（沪）网械平台备字[2022]第00002号

深圳百寿健康信息技术有限公司

（粤）网械平台备字［2020］第00014号

北京京东叁佰陆拾度电子商务有限公司

（京）网械平台备字[2023]第00013号

上海拉扎斯信息科技有限公司

（沪）网械平台备字[2018]第00004号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                        法定代表人(负责人)签字：

                                                     单位盖章

2025年06月19日